2.事故原因探析

　　总结分析马钢的供电事故原因，可以归纳为两句话，即：“职工的不安全行为，设备的不安全状态”。

　　2. 1职工的不安全行为

　　（1） 违反安全规程。《电业安全工作规程》规定发电厂和变电所电气线路部分，其核心是“两票”、“三制”，即工作票、操作票； 工作许可制，工作监护制、工作间断、转移和终结制。而“两票”、“三制”的核心又是“工作确认”，即确认设备可以正确操作，可以安全检修。检修过程中的所有触电事故和大部分操作事故，都是在作业者本人没有确认，监护者又没有履行确认职责的情况下发生。

　　（2） 电工作业技能达不到岗位要求。例如判断全所断电的基本现象是：变压器无声音，电流表、电压表、功率表无指示，而不能根据控制室照明熄灭，一片漆黑就判断为全所断电。又如，对变电所设备的功能不清楚，设备的实际安装位置不清楚，则无法正确填写操作票，也不可能进行安全确认、安全点检、安全措施、设备验收等电工作业。

　　（3） 点检巡视工作不到位，设备缺陷和威胁设备

　　安全运行的情况没有及时发现。

　　（4） 事故分析敷衍了事，没有将原因、责任真正搞清，整改措施缺乏针对性和严谨性，导致事故重复发生。

　　2. 2设备的不安全状态

　　设备的不安全状态，其因素比较复杂，主要有：

　　（1） 设计时为了节省投资，因陋就简，留下隐患。如电缆隧道中，电缆过度密集，没有防火措施。

　　（2） 基建中留下隐患。基建中，或者是设备质量低劣、或者是施工安装工艺不规范、或者是培训工作没有跟上，职工对新设备了解不清、使用不当。

　　（3） 检修工艺不规范。继电保护误动、拒动，设备连接处发热等往往是检修质量低劣留下的隐患。

　　（4） 技改技措投入资金少，设备超期、超负荷运行，绝缘老化，设备带病运行。

　　（5） 技术上封闭。新技术、新设备、新材料应用迟缓，生产快节奏、管理新要求与安全供电在设备上的矛盾日趋激化。如计划停电困难，检修、消缺的时间没有保证。