某建筑工程公司承担安装的龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

　　1．起重机吊装过程

　　2001年4月19日，公司施工人员开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。7月12日，机器人中心进行土梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。7月13日，机器人中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为机器人中心8点正式提升主梁做好准备。

　　2．事故发生经过

　　7月17日早7时，施工人员按施工现场指挥的布置，进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并移出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。试分析事故原因。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

　　2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因

　　3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

　　4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

　　综上所述，沪东“7.17”特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。