案例一工艺制品厂特大火灾事故

　　[案情]

　　某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电问的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

　　该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁棚栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0. 8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

　　起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

　　[问题]根据上述事故案例案情，分析回答以下问题

　　1.根据事故伤亡程度，应该由哪一级进行调查？

　　2.试分析事故的基本原因？

　　3.提出防止同类事故发生的措施？

　　参考答案

　　1.该事故造成84人死亡，属于特别重大事故，根据我国的事故调查规定，应该由国家组织调查，即由国务院组织、相关部门参加的调查组进行事故调查。

　　2.从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

　　3.从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，通过这起事故，要按照“四不放过”的原则，采取如下防范措施：

　　1）重视安全教育培训工作，审查单位各类特种作业人员，坚持持证上岗；

　　2）根据《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　3）严格责任追究制度，如果有违反国家安全生产有关规定的行为，必须承担相应的法律责任。

　　案例二某电厂燃料运输系统危险有害因素分析

　　某电厂内运煤系统按4 X 600MW机组设置，运煤设备采用固定式带式输送机， 各路带式输送机均设双路布置，一路运行一路备用，并具备同时运行的条件。带式输送机均设置于采暖、封闭的栈桥内。带式输送机胶带宽8-1600mm；带速V=3. 15m/s；运输能力Q=2000t/h.带式输送机运送能力和受卸设施、存储设施能力相互匹配。输送机运送能力备用系数为1. 62，满足《火力发电厂设计技术规程》DL5000-2000要求。运煤系统向原煤仓配煤采用电动配煤小车。配煤方式为程控及手动两种形式。斗轮堆取料机煤场主要设备为两台DQ2000/2000.45型斗轮堆取料机，斗轮堆、取料机堆、取料能力均为2000t/h.配合斗轮堆取料机下的正、返向运行的带式输送机可完成燃煤的存、取及煤堆的翻烧作业。TY220型推煤机及ZL50型装载机作为煤场辅助设备可协助斗轮堆取料机挖取到煤堆边角处的燃煤。

　　工程储煤场采用斗轮堆取料机煤场，煤场按电厂规划容量一次建成。两座煤场 对称布置，煤场煤堆堆高14m.每一侧斗轮堆取料机煤场可存煤约18 X 10气，两座煤场总存煤36 X 104，可供电厂4 X 600MW机组燃用约15天。

　　[问题]运用安全系统工程理论、事故致因理论、安全工程技术理论方法等对电厂燃料运输系统过程中的危险有害因素进行分析？

　　参考答案

　　输煤系统安全事故的类型相对比较单一，主要为机械伤害事故和皮带着火事故。机械伤害事故较多，是由于该系统有许多输煤转动机械的缘故；输煤系统皮带着火事故，主要是由于清扫不到位而设备、设施中积粉煤，自燃等原因造成。除此之外，输煤系统也易发生车辆伤害、被煤埋压住引起的窒息死亡事故、煤堆坍塌伤人等事故，但一般属于偶发事故。

　　输煤系统存在的有害因素主要有粉尘、潮湿、低温等

　　危险有害因素分析

　　1）当列车来煤，卸煤时有可能造成工人“尘肺病”伤害。

　　2）内燃机车、调车运行过程中，如调度指挥不当，或违章作业等均可造成机车车辆伤害事故，甚至“撞车”事故。

　　3）带式输送机起动时，有可能因起动牵引力过大而造成输送机皮带“撕裂”事故。

　　4）带式输送机在运行过程中，因物料不均匀等原因而造成皮带“跑偏”事故。

　　5）带式输送机的滚筒、托辊轴承因密封不严，粉尘落下，或润滑不良，造成轴承摩擦过热而发生机械事故，甚至引发火灾事故。

　　6）带式输送机头尾的转向轮易对作业人员造成机械伤害。

　　7）地下输煤廊结构封闭，地上输煤廊一般为半封闭式，容易造成煤粉“富集”，当空气中煤粉浓度达到一定值时，遇高温或明火时会发生煤粉爆炸事故，或燃煤堆积时间过长，引起自燃着火。

　　8）煤堆场的辅助机械有斗轮机等，这些作业机械运行时，如防护措施不当，或司机注意力不集中，容易造成机械伤害事故和车辆伤害事故。

　　9）煤堆场的堆煤，如贮存、管理不当，防护不力，容易造成堆煤自燃，引发火灾事故。

　　10）破碎楼的碎煤机作业时噪声很高，噪声对人的听觉器官和神经系统会产生不同程度的伤害，严重时会造成职业性耳聋。

　　11）各种运转机械在作业时，由于防护措施不当或缺损，可能发生机械伤害事故。

　　12）斗轮堆取料机体积庞大，作业范围广，作业量大，运行时有可能发生人身害事故。

　　13）煤场堆煤高度高（14米），堆取料时由于作业不当，可能造成塌坍伤人事故。

　　14）输煤系统周围的电力电缆因煤粉尘积聚，有可能发生火灾事故。

　　案例三玩具厂火灾事故

　　[案情]

　　X年X月X日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

　　该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0. 8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。

　　经调查确认以下事实：

　　1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；

　　2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；

　　3）该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。

　　[问题]分析以上事故资料，回答以下问题：

　　1.该事故应采用何种分析方法？

　　2.事故勘察典型证据有哪些？

　　3.勘察重点是什么？

　　4.该厂厂长应负何种事故责任？

　　5.导致这起事故的直接原因？

　　6.导致这起事故的间接原因有哪些？

　　7.违反的有关法律条文？

　　8.根据《安全生产法》提出初步处理建议；

　　9.这起事故直接经济损失的统计范畴？

　　10.这起事故间接经济损失的统计范畴？

　　11.总结这起事故的教训

　　12.应采取哪些措施预防同类事故的发生？

　　参考答案

　　1.这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。

　　2.这起事故勘察的典型证据一楼为木板和铁棚栏是否存在，库房内总电间的保险丝是否为铜丝，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线是否用套管绝缘，布料和海绵等易燃物是否存在。

　　3.这次事故勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗；火源位置。

　　4.这起事故该厂厂长应负领导事故责任。

　　5.导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育墙训，

　　工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

　　该厂违反消防安全一系列规定[如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。

　　6.导致这起事故的间接原因

　　①该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；这是根本原因。

　　②镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。

　　③市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。

　　2.违反的有关法律条文规定

　　《安全生产法》第十八条生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。

　　《安全生产法》第二十四条规定生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　《安全生产法》第二十六条建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。

　　《安全生产法》第三十四条生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。

　　《安全生产法》第三十八条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全间题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。

　　3.根据《安全生产法》第80， 81， 82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；

　　根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

　　根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任；

　　根据《安全生产法》第77， 78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。

　　4.事故直接经济损失统计范畴：

　　①人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；

　　②善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；

　　③财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值

　　5.事故间接经济损失统计范畴：

　　①停产、减产损失价值

　　②工作损失价值

　　③资源损失价值

　　④处理环境污染的费用

　　⑤补充新职工的培训费用

　　⑥其他损失费用

　　6.这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：

　　①该厂没有履行安全生产职责

　　在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；

　　②镇政府没有履行安全监督管理职责。

　　③执法不严

　　该厂的安全管理人员要履行自己的神圣职责。

　　7.事故防范措施建议：

　　为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施；

　　①教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。

　　②安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。

　　③工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。

　　④工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。