二、保险人理赔风险管理技术

　　保险业是经营风险的行业，保险人是承担风险的主体。在工程保险中，保险人要兼顾保险双方的公平和利益，及时合理地进行相关赔付，满足业主转嫁工程风险的心理预期，避免道德风险和逆向选择的发生。理赔效率的提高有利于提升企业形象，使工程保险的发展既能满足现代工程建设转嫁风险的需要，又能提高保险公司工程保险的竞争力，促进工程保险业的可持续发展。

　　1．理赔程序。

　　在工程保险中，工程建设期长，工程风险复杂，理赔的技术含量也较高。理赔的程序简单表示如下：

　　（1）接到被保险人的索赔请求；

　　（2）通知经纪公司、公估人和再保险接收人；

　　（3）联合查勘现场；

　　（4）收集相关证据材料；

　　（5）公估理算出具初步理算报告；

　　（6）预付赔款；

　　（7）再次查勘现场，收集相关补充材料；

　　（8）定损，出具最终理算报告；

　　（9）赔付；

　　（10）向再保险人摊回赔款。

　　2．理赔风险管理技术。

　　完善的理赔风险管理技术是构建经营工程保险的财产险公司核心竞争力的关键，而理赔风险管理体系的构建在于培养保险公司以下几方面的能力：

　　（1）调查取证能力。保险公司在接到损失通知后，应立即派人到事故现场，对受损保险标的进行调查，以便正确掌握事故范围、损失程度、性质影响和原因等情况，为理赔的责任确定、损失评估、赔款理算等工作奠定基础。为了对保险标的损失情况提供充分有利的证据，需对事故现场拍照，在必要情况下，还应绘制事故现场平面图，对损失数量进行清点，有时还要用仪器进行检验和勘测并保留资料。保险公司应尽量收集能证明事故原因、损失数量、损失金额等内容的记录、证明、发票、工程量清单和被保险人的事故报告等，对损失较大的案件还要查封被保险人的会计帐。

　　（2）责任确定能力。保险公司应在审核被保险人提供的单证齐全、真实的前提下，对照保险条款中涉及赔偿责任的规定，分析和审核风险损失是否属于保险责任，包括：

　　①分析事故原因，核定造成损失的原因是否属保险责任。

　　②确定事故发生的时间是否在保险期限内。

　　③确定损失是否发生在保险单规定的施工场地或地址。

　　④审核损失的工程和财产是否包括在保险的范围之内。

　　⑤判定损失金额是否属于保险责任。

　　（3）评估定损能力。工程保险赔偿金额与保险标的受损程度密切相关。其基本原则是：损失程度越重，赔偿金额占保险金额的比例就越大。在工程保险评估定损中，通常采用以下三种方法：

　　①按市场价格评估。如果保险标的遭受损毁，保险公司可以按同等类型物品在市场上的价格来确定保险标的的实际损失，作为赔偿依据。

　　②在保险标的遭受部分损失但可以修复时，按恢复原状所需费用评估，并视为被保险人遭受的实际损失。但由于技术的更新或材料的考究改变原有结构或质地使费用增加的，对于增加的费用，保险公司不予以赔偿。

　　③推定全损。受损的保险标的不能修复或恢复费用超过保险标的实际价值，即为全损或推定全损。损毁的如果是工程，应以工程的实际完成投资为损失金额；如果损毁的是施工设备和已建筑竣工的工程，应以其保险金额为损失金额。

　　（4）赔付能力。在出现保险责任范围内的重大赔款，案情相对清楚但又尚不能结案的情况下，首席保险人有责任将预付赔款支付给被保险人，并安排赔款摊回。预付赔款一般为总赔款金额的30%左右，目的是提高理赔效率，帮助被保险人迅速恢复工程建设。

　　在理算师出具最终理算报告后的规定时间内，首席保险人应及时负责将赔款划付给被保险人。为了方便平时零星赔款的支付，首席保险人还可与共保人建立一定金额的小额赔偿基金，用于平时的小额赔付。在确定赔案的损失金额后，赔款可由理算师直接支付给被保险人，但每次赔付的最高限额不应超过赔偿基金。如果其他共保人不能按规定时间划付赔款，应由首席保险人垫付，如果共保人的任何一方不能履行赔付责任，则由其余共保人按共保比例分摊。

　　（5）摊回赔款的能力。当预付赔款或最终赔款在一定数额内，首席保险人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保险人通知后，将各自相应的份额付给首席保险人。当预付赔款或最终赔款超过一定数额后，首席保险人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其划付应分摊的金额后将赔款支付给被保险人。当预付赔款或最终赔款数额巨大时，首席保险人应首先取得国际再保人同意付款的确认通知后，再向其他共保人发出赔款通知。其他共保人在收到通知后的一定时间内向首席保险人划付应分摊的金额，之后由首席保险人一并划付给被保险人。在共同保险人垫付全部赔款或预付赔款的情况下，首席保险人应从再保险经纪人处摊回相应的由再保险人承担的赔款，在规定的工作日内，首席保险人根据相应共保比例将所摊回的赔款划拨到其他共保人指定的帐户。